2018/10/4 作者:黃漢華  

糖尿病是慢性病的起源,逾75歲長者約三人就有一人罹病。台灣堪稱有最先進的糖尿病藥物,健保也給付,但為什麼治療不盡理想?

2017年5月,知名的國際醫學期刊《刺胳針》分析全球195個國家與地區從1990~2005年的醫療品質,台灣在慢性病照顧方面,表現不理想,在A段班75個國家地區中,排名第45。

其中,台灣的糖尿病照顧成績只有58分,慢性腎臟病照顧成績更糟,只有50分,表現均不及格。對照台灣在健保排名世界第二,令人意外。

台洗腎中心 全球密度最高

儘管台灣的洗腎中心在全球密度最高,慢性腎臟病的照顧分數,卻落後同是亞洲的日、韓、新加坡。而台灣的糖尿病照護,也比這三個亞洲國家差。美國腎臟病資料系統(USRDS)2017年底最新統計也顯示,2015年,台灣新增腎臟病人的發生率全球排名第一,「洗腎王國」的封號名符其實。

國健署統計,目前台灣18歲以上成人,12.35%有高血糖,11.8%罹患糖尿病,每年還以2萬5000人的速度增加,2016年已突破227萬人。

「我非常後悔沒有早點警覺自己的生活型態,」現年41歲的疫管署副署長羅一鈞曾在媒體上表示,他因為愛喝含糖飲料、吃甜點不忌口,長期不運動,38歲那年發現得了糖尿病。

「每十位成人就有一個糖尿病人,另一位正在排隊!」糖尿病關懷基金會執行長蔡世澤形容,由於年紀愈大,罹病率愈高,75歲以上的長者,約三人就有一人是病人。

台大公共衛生學院2017年夏天公布,高血糖是國人健康危害因子排行榜的第一名,糖尿病是男性第六大死因、女性第三大死因,每兩小時有一名女性死亡。

在國人的十大死因中,1983年以來,糖尿病就一直名列其中,近年排名第四或第五名,平均每55分鐘就有一人死亡,心臟疾病、腦血管疾病、高血壓性疾病、腎病變等其他死因,也和糖尿病有關。

其實,為了照顧龐大的糖尿病患者,健保支出龐大。根據健保署統計,2015年,有190萬名糖尿病人就醫,花費健保約237.6億元,名列前三大健保總額支出。至於健保花費最高的洗腎,則要434.7億元。

由於糖尿病患者罹患洗腎機率高,如果糖尿病人能控制病情,整體國人洗腎花費可以減少四成,能省下152億元。

政府早在2001年就重視糖尿病治療。健保署還發給各醫療院所「管理照護費」,每年還提供約7600萬元獎勵金,頒發品質卓越獎、品質進步獎,表揚妥善照護糖尿病人的醫療機構。

發展至今,台灣堪稱擁有最先進的糖尿病藥物,從國際引進速度快,種類應有盡有,健保也給付,病人自付額最低。「美國一針胰島素要275美元,台灣只要20、30美元,病人坐飛機來台灣施打,都划得來!」蔡世澤道出台灣健保對糖尿病人的照顧很好。但是,為什麼進步又便宜的治療環境,台灣的糖尿病照顧,成績卻不盡理想?洗腎人口在最近一年內還持續增加3.5%,達到8.5萬人?

關鍵1〉病人輕忽不就診

首先是病人的輕忽態度,病人要負部分責任。由於糖尿病平常沒有症狀,病人容易輕忽,導致不定期就醫、吃藥,是血糖控制不良的一項原因。

有30多年糖尿病看診經驗的宜蘭縣愛胰協會理事長游能俊估算,台灣約莫只有三成五的病人血糖控制得宜,相較新加坡的五成、美國六成,還有差距。

「你血糖高達300mg/dL,要回來看診,」「沒關係,我好多年都這樣子,」藝人蔡振南受邀參加一場糖尿病相關記者會時表示,女兒在醫院檢驗科工作,打電話要糖尿病人回診,對方卻無動於衷。

糖尿病患者「鐵齒」拒醫的還真不少。「我得糖尿病已38年,前十年都沒理它,」73歲的「糖友」徐友宗長年喜愛大碗吃麵,35歲那年,參加員工健檢,才知得病。因為沒有不適,他也不理會,也不治療。過了十年,發生血管硬化,才開始看病。

之後他開始參加醫院的糖友會,擔任會長,可是,飲食仍沒有節制,於是,從一天吃一種藥,增加到五至六種藥,吃得他反胃、噁心。

關鍵2〉對胰島素有迷思

第二個原因是,糖尿病患者間流傳一個迷思,若醫生宣判打胰島素,人生就完蛋了,因而拒打,反而延誤病情。

徐友宗就發現,周遭不少糖友都以為打胰島素代表就要失明、洗腎,將走上不歸路。

「國內有各種胰島素,施打率不到兩成,比大陸還低,」游能俊表示,只要患者的糖化血色素超過8.5%,吃藥無法在三至六個月內降到7%以下,就要施打,一天打一次或三次,第二天能夠快速見效,並可視情況,調整劑量。

新陳代謝專科醫師陳敏玲表示,胰臟分泌胰島素,將澱粉轉變成葡萄糖,提供身體熱能,如果長期食用高熱量食物,胰臟不斷分泌,將彈性疲乏,如能及早注射胰島素,讓胰臟休息,搭配改變飲食、做運動,早期病人還能不必用藥。

陳敏玲特別聘有四名衛教師來教導病患正確知識。一名罹病兩年的女性接受衛教門診,減重10公斤,血糖回復正常,已擺脫藥物。她表示,透過衛教,有26%的病人從拒絕到願意注射胰島素,可是,仍有1/3的病患只想拿藥,對衛教的態度是可有可無,血糖因此也常發生問題。

在糖尿病治療中,衛教門診猶如醫師的左右手,也是治療的一環。衛教師幫病人檢查、示範量測血糖,幫醫師節省看診時間。

中華民國糖尿病衛教學會理事長杜思德說,從1997年至今,他們共訓練5126名衛教師,平均一名衛教師照顧355名病人,相較大陸、韓國還沒有衛教師,台灣可說是亞洲最好的。

國健署也從2003年起,在各縣市推動糖尿病共同照護網,至今有946家醫療院所響應。

關鍵3〉衛教與照護不足

然而,台灣多年建立的衛教體系與照護網,卻仍發生破口。這是第三個糖尿病照顧成績不佳的主因。

觀察健保署推行16年的糖尿病醫療品質指標,可以發現,只有四成二的病人加入照護方案,醫療院所該做的檢查也不完備,仍有努力空間。

以去年上半年為例,關乎病人血糖的糖化血色素,檢查率近九成,沒有達到百分之百,攸關心血管健康的空腹血脂檢查率將近七成,防止腎病變的尿蛋白檢查,僅四成二,保護視網膜的眼底檢查或眼底彩色攝影率更不到三成!

健保署從2001年起,希望減少糖尿病併發症,推行病人自我照顧,實施「論質計酬」,醫療院所從收案、追蹤到年度病情評估,發給200~800元的衛教獎金。算一算,醫師每衛教一名新病人,在診察費用外,第一年可額外拿到2050元。

然而,醫學中心該看急難重症,民眾迷信大醫院有大醫師,一味往醫學中心擠,是否有餘力聘用足夠的糖尿病衛教師?

一位醫師認為,各醫院聘用衛教師多寡,和重視慢性病程度有關。醫學中心受限健保總額,衛教師聘任編制可能不及地區醫院。以北區某醫學中心為例,三萬名病人只有六名衛教師,無法面面俱到。「衛教患寡,也患不均,」游能俊分析,醫師受限於時間,看診直接開藥,難以完整檢查病人身體、詢問生活習慣和每天的血糖記錄,偏偏這些都是糖尿病治療的重要資訊。

在宜蘭縣照顧4800名糖尿病人的游能俊,聘有16名衛教師,治療名聲還傳到大陸。他提醒,若醫生不主動詢問飲食、生活型態,病人不妨就診時採取「主動攻勢」,和醫師共同參與醫療,主動詢問血糖、如何用藥、飲食調整、運動方式等問題。

看來治療糖尿病,不能光靠醫師,病人自己才是最重要的關鍵,也能避免併發症。

(原文刊載於2018年1月《遠見雜誌》)

http://mhealth.gvm.com.tw/webonly_content_19096.html